ロサンゼルス発 グランドキャニオン日帰り飛行機ツアー

注意事項を了承しますか?*
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注意事項はお読みいただけましたでしょうか。
注意事項を読み、ご了承頂いた上でチェックを入れ、お客様情報のご記入へお進み下さい。

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ツアー参加日*

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参加人数*
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代表者氏名*
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代表者氏名フリガナ*
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代表者性別*
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代表者の生年月日
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代表者の生年月日をご記入ください。

同行者 お名前と生年月日*
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同行される方全員のお名前(ローマ字)と生年月日をご記載下さい。 生年月日は航空局にて義務付けられているため、皆さん必要となります。 ※2歳~11歳のお子様に関しては自動的に子供料金が適応されます

Eメールアドレス*
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※携帯のメールアドレスは不可
※yahoo, hotmail, gmailなどのフリーメールをご利用の方はメールが届きにくくなっておりますので、通信欄に予備のアドレスを記入頂くか、連絡が来ない場合にはメールにて確認のご連絡を戴ける様お願い致します。

Eメールアドレス 確認用*
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上記をコピーせず再入力して下さい。

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日本以外の居住のかたはZIP CODEをご記載ください。

ご住所*
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お電話番号*
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携帯電話番号
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FAX番号
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ロサンゼルスご滞在ホテル*
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まだお決まりでない場合は「未定」とご記載下さい。

クレジットカード名義人*
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クレジットカード記載通りのローマ字(英字)でご記入ください。

クレジットカードタイプ*
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クレジットカード情報はツアー参加保証の為必要となります。

クレジットカード番号*
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クレジットカード有効期限*
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カードに記載されている通りに入力して下さい。
例:04/08 (2008年4月の事です。)

クレジットカードCVVコード*
必須項目です。

ビザ、マスター、JCB: カード裏面書名欄の数字下3桁
アメックス: 表面カード番号の右上の小さい数字4桁

ロサンゼルスご滞在期間 - ご到着日*

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ロサンゼルスへご到着になる日を指定してください。

ロサンゼルスご滞在期間 - ご出発日*

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ロサンゼルスを発ってお帰りになる日を指定してください。

健康状態*
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ツアーに参加されるお客様は、健康な状態であると判断しております。
妊娠中の方、心臓疾患のある方、持病のある方、車椅子の方、その他、特記すべき事のあるお方は、「記述あり」にチェックマークを入れ、通信欄に説明をお願いします。

通信欄
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